PEMERINTAH
KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN SUKA BANGUN
DESA SIHAPAS Kode
Pos. 22654
SURAT
KETERANGAN HAK MILIK
No m o r : 593.2 /
/ SKHM / KDS /III/2013
Yang bertanda tangan di bawah
ini, KEPALA DESA SIHAPAS, KECAMATAN SUKA BANGUN, KABUPATEN TAPANULI TENGAH,
dengan ini menerangkan dengan sebenarnya berdasarkan Surat Pernyataan Pengakuan
pada tanggal 16 Februari 2013 dari:
Nama
: MARINUS
ZEBUA
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun III, Desa Sihapas, Kecamatan Suka
Bangun
Kabupaten
Tapanuli Tengah
Bahwa nama tersebut di atas benar
memiliki sebidang tanah Kebun berikut segala tanaman yang tumbuh di atasnya yang
terletak di Dusun IV, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun, Kabupaten Tapanuli
Tengah, dengan ukuran luas Tanah + 2700 M2 (Dua Ribu Tujuh
Ratus Meter Persegi). dan mempunyai batas-batas sebagai berikut:
Sebelah
Utara : Tanah Milik Tolona Zebua :
100 Meter
Sebelah
Selatan : Tanah Milik Hejisokhi Zebua :
100 Meter
Sebelah
Timur : Tanah Milik Tolona Zebua : 27 Meter
Sebelah
Barat : Tanah Milik Amalala Laloli : 27 Meter
Selanjutnya diterangkan bahwa
asal usul tanah tersebut diperoleh yang bersangkutan dari Sdr. TOLONA ZEBUA berdasarkan Surat Penyerahan
Tanah dengan Ganti Rugi tanggal 23 Januari 2013, dan sampai saat ini tanah
tersebut:
1.
Tidak pernah diperjualbelikan kepada
pihak manapun.
2.
Tidak dalam silang sengketa dengan pihak
manapun juga.
3.
Tidak dibebani sebagai jaminan/agunan
kepada pihak manapun juga dan selain itu mengenai pengukurannya benar-benar disaksikan
dilapangan oleh saksi-saksi yang turut membubuhkan tanda tangan di bawah ini.
4.
Tidak Pernah diterbitkan Surat Keterangan
Selain Surat Keterangan Terlampir.
Dan
sepanjang pengetahuan kami sampai dengan saat ini tanah tersebut tetap diusahai
dan dimiliki oleh:
---------------------------------------MARINUS
ZEBUA -------------------------------------
Demikian
Surat Keterangan Hak Milik Tanah ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
DIKELUARKAN
DI : SIHAPAS
PADA
TANGGAL : 20 FEBRUARI 2013
SAKSI-SAKSI:
1. Tolona Zebua :
………………… KEPALA
DESA SIHAPAS
2. Hejisokhi Zebua :
…………………
3.
Haogo Aro Gulo : …………………
(Kadus IV Desa Sihapas)
Y A N U A R I G U L O
N o m o r : 593.2/
/SKHM/CSKB/2013
T a n g g a l :
Februari 2013
Diketahui Oleh,
CAMAT SUKA BANGUN,
SUDIELI
HULU, S.Sos
PENATA
TK. I
NIP.
19671210 199803 1 006
SURAT
PERNYATAAN/PENGAKUAN
Yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama
: FIRMAN
SAIRUS HIA
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Pulo Pakkat II, Kecamatan Suka Bangun
Kabupaten Tapanuli Tengah
Dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa saya benar memiliki sebidang tanah Perumahan dengan gambar
dan ukuran tanah terlampir.
Tanah tersebut terletak di Dusun I, Desa
Sihapas, Kecamatan Suka Bangun, Kabupaten Tapanuli Tengah dan tanah tersebut saya
peroleh dengan memberi ganti rugi kepada FATIELI HIA sesuai dengan Surat
Penyerahan Tanah dengan Ganti Rugi pada tanggal 14 Februari 2013, dimana tanah
tersebut mempunyai batas-batas adalah sebagai berikut:
Sebelah Utara : Jalan Umum : 12 Meter
Sebelah Selatan : Tanah Kebun Milik Yanuari Gulo : 12 Meter
Sebelah Timur : Tanah Perumahan Milik Damero Purba (Alm) : 30 Meter
Sebelah Barat : Tanah Perumahan Milik Agustinus Waruwu : 30 Meter
Selanjutnya saya
nyatakan bahwa sampai saat ini tanah tersebut:
1.
Tidak
pernah diperjualbelikan kepada pihak manapun.
2.
Tidak
dalam silang sengketa dengan pihak manapun juga.
3.
Tidak
dibebani sebagai jaminan/agunan kepada pihak manapun juga dan selain itu
mengenai pengukurannya benar-benar
disaksikan dilapangan oleh saksi-saksi yang turut membubuhkan tanda tangan di
bawah ini.
4.
Tidak
Pernah diterbitkan Surat Keterangan Selain Surat Keterangan Terlampir.
Apabila dikemudian hari ternyata ada
permasalahan/gugatan dari pihak lain mengenai tanah tersebut, maka saya dan
seluruh saksi-saksi yang telah membubuhkan tanda tangan/cap jempol kiri pada
surat pernyataan ini, demi hukum bertanggungjawab dan bersedia diajukan kedepan
siding pengadilan/kepada pihak berwenang dan menanggung sepenuhnya atas segala
sebab akibat yang timbul dari gugatan pihak lain tersebut dan langsung sebagai
tergugat tunggal.
Demikian Surat Pernyataan/Pengakuan ini
saya perbuat dengan sebenarnya disertai pikiran yang sehat dan waras serta
jujur ikhlas tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti hukum bilamana dan kapan saja diperlukan.
Sihapas, 16
Februari 2013
Saya yang
membuat
Pernyataan/Pengakuan
FIRMAN
SAIRUS HIA
SAKSI-SAKSI:
1. Yanuari Gulo :
…………………
2. Agustinus Waruwu : …………………
3. Purba : …………………
SEKT/GAMBAR
LOKASI TANAH
No m o r : 593.2 /
/ SKHM / KDS /II/2013
LOKASI TANAH :
DUSUN :
I (SATU)
KECAMATAN : SUKA BANGUN
KABUPATEN : TAPANULI TENGAH
LUAS TANAH :
+ 360 M2
ATAS NAMA : FIRMAN
SAIRUS HIA
JALAN
SETAPAK
12 METER
12 METER
YANUARI GULO
SAKSI-SAKSI:
1. Yanuari Gulo :
…………………
2. Agustinus Waruwu : …………………
3. Purba : …………………
DIKETAHUI OLEH:
KEPALA DESA SIHAPAS
YANUARI GULO
SURAT PENYERAHAN
TANAH DENGAN GANTI RUGI
Yang bertanda tangan di
bawah ini:
1.
Nama :
ALI
PARDOSI
Umur :
62 Tahun
Pekerjaan :
Petani/Pekebun
Alamat :
Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Suka
Bangun
Kabupaten
Tapanuli Tengah
Selanjutnya
disebut PIHAK I (PERTAMA)
2.
Nama :
NURHAMIDA PARDOSI
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan :
Petani/Pekebun
Alamat :
Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Suka
Bangun
Kabupaten
Tapanuli Tengah
Selanjutnya
disebut PIHAK II (KEDUA)
Bahwa PIHAK I
mengaku telah menyerahkan sebidang tanah perumahan kepada PIHAK II dengan
ukuran 10 x 37 Meter atau seluas + 370 M2 (Tiga Ratus Tujuh Puluh Meter Persegi). Tanah
yang diserahkan oleh PIHAK I kepada PIHAK II benar hak milik PIHAK I yang terletak
di:
Dusun :
I (Satu)
Desa :
Tebing Tinggi
Kecamatan : Suka Bangun
Kabupaten : Tapanuli Tengah
Dengan batas-batas
sebagai berikut:
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Jalan Umum
Sebelah Selatan : Berbatas dengan Tanah Milik Panjaitan
Sebelah Timur : Berbatas dengan Tanah Milik Nurman
Nasution
Sebelah Barat : Berbatas dengan Tanah Milik Panjaitan
Dengan penyerahan tanah tersebut, PIHAK
I mengaku telah menerima dari PIHAK II uang tunai sebagai ganti rugi sebesar
Rp. 15.000.000.- (Lima Belas Juta Rupiah).
Maka sejak Surat Penyerahan Tanah dengan
Ganti Rugi ini ditanda tangani, lepaslah hak PIHAK I atas tanah tersebut dan
selanjutnya sah menjadi hak milik PIHAK II, dan karenanya sebagai keuntungan
dan kerugian/beban atas kepemilikan tanah tersebut menjadi hak dan beban PIHAK
II.
Demikianlah Surat Penyerahan Tanah
dengan Ganti Rugi ini diperbuat dengan sebenarnya dengan hati yang tulus dan
pikiran sehat tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti hukum bilamana dan kapan saja diperlukan.
Tebing Tinggi, 30 Maret 2013
Yang Menerima, Yang
Menyerahkan,
PIHAK II PIHAK I
NURHAMIDA PARDOSI ALI PARDOSI
SAKSI-SAKSI: DIKETAHUI
OLEH,
1. Nurman Nasution : ………………… KEPALA
DESA TEBING TINGGI
2. Panjaitan : …………………
3.
Sadar Nasution : …………………
(Kadus I Desa Tebing Tinggi) PARLINDUNGAN
HASIBUAN