LENGKAP SKGR (SURAT KETERANGAN GANTI RUGI), SKHM, PERNYATAAN PENGAJUAN

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN SUKA BANGUN

        DESA SIHAPAS       Kode Pos. 22654

 

SURAT KETERANGAN HAK MILIK

         No m o r  :  593.2 /       / SKHM / KDS /III/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, KEPALA DESA SIHAPAS, KECAMATAN SUKA BANGUN, KABUPATEN TAPANULI TENGAH, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya berdasarkan Surat Pernyataan Pengakuan pada tanggal 16 Februari 2013 dari:

Nama                               :       MARINUS ZEBUA

Umur                               :       32 Tahun

Pekerjaan                         :       Petani/Pekebun

Alamat                             :       Dusun III, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun

                                          Kabupaten Tapanuli Tengah

Bahwa nama tersebut di atas benar memiliki sebidang tanah Kebun berikut segala tanaman yang tumbuh di atasnya yang terletak di Dusun IV, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun, Kabupaten Tapanuli Tengah, dengan ukuran luas Tanah + 2700 M² (Dua Ribu Tujuh Ratus Meter Persegi). dan mempunyai batas-batas sebagai berikut:

Sebelah Utara       : Tanah Milik Tolona Zebua                                                     : 100 Meter

Sebelah Selatan    : Tanah Milik Hejisokhi Zebua                                                 : 100 Meter

Sebelah Timur      : Tanah Milik Tolona Zebua                                                     :   27 Meter

Sebelah Barat       : Tanah Milik Amalala Laloli                                                    :   27 Meter

Selanjutnya diterangkan bahwa asal usul tanah tersebut diperoleh yang bersangkutan dari                                 Sdr. TOLONA ZEBUA berdasarkan Surat Penyerahan Tanah dengan Ganti Rugi tanggal 23 Januari 2013, dan sampai saat ini tanah tersebut:

1.      Tidak pernah diperjualbelikan kepada pihak manapun.

2.      Tidak dalam silang sengketa dengan pihak manapun juga.

3.      Tidak dibebani sebagai jaminan/agunan kepada pihak manapun juga dan selain itu mengenai  pengukurannya benar-benar disaksikan dilapangan oleh saksi-saksi yang turut membubuhkan tanda tangan di bawah ini.

4.      Tidak Pernah diterbitkan Surat Keterangan Selain Surat Keterangan Terlampir.

Dan sepanjang pengetahuan kami sampai dengan saat ini tanah tersebut tetap diusahai dan dimiliki oleh:

---------------------------------------MARINUS ZEBUA -------------------------------------

Demikian Surat Keterangan Hak Milik Tanah ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI    : SIHAPAS

                                                                                    PADA TANGGAL       : 20 FEBRUARI 2013

SAKSI-SAKSI:                                                                        

1. Tolona Zebua                      : …………………                  KEPALA DESA SIHAPAS

2. Hejisokhi Zebua                  : …………………

3. Haogo Aro Gulo                 : …………………

    (Kadus IV Desa Sihapas)

                                                                                                Y A N U A R I    G U L O     

                                                                                                           

                                                                                               

N o m o r         : 593.2/          /SKHM/CSKB/2013

T a n g g a l      :          Februari 2013

Diketahui Oleh,

CAMAT SUKA BANGUN,

SUDIELI HULU, S.Sos

PENATA TK. I

NIP. 19671210 199803 1 006

SURAT PERNYATAAN/PENGAKUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                               :       FIRMAN SAIRUS HIA

Umur                               :       22 Tahun

Pekerjaan                         :       Petani/Pekebun

Alamat                            :       Desa Pulo Pakkat II, Kecamatan Suka Bangun

                                          Kabupaten Tapanuli Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar memiliki sebidang tanah Perumahan dengan gambar dan ukuran tanah terlampir.

Tanah tersebut terletak di Dusun I, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun, Kabupaten              Tapanuli Tengah dan tanah tersebut saya peroleh dengan memberi ganti rugi kepada                                 FATIELI HIA sesuai dengan Surat Penyerahan Tanah dengan Ganti Rugi pada tanggal                14 Februari 2013, dimana tanah tersebut mempunyai batas-batas adalah sebagai berikut:

Sebelah Utara      : Jalan Umum                                                                           :   12 Meter

Sebelah Selatan   : Tanah Kebun Milik Yanuari Gulo                                         :   12 Meter

Sebelah Timur     : Tanah Perumahan Milik Damero Purba (Alm)                      :   30 Meter

Sebelah Barat      : Tanah Perumahan Milik Agustinus Waruwu                         :   30 Meter

Selanjutnya saya nyatakan bahwa sampai saat ini tanah tersebut:

1.      Tidak pernah diperjualbelikan kepada pihak manapun.

2.      Tidak dalam silang sengketa dengan pihak manapun juga.

3.      Tidak dibebani sebagai jaminan/agunan kepada pihak manapun juga dan selain itu mengenai  pengukurannya benar-benar disaksikan dilapangan oleh saksi-saksi yang turut membubuhkan tanda tangan di bawah ini.

4.      Tidak Pernah diterbitkan Surat Keterangan Selain Surat Keterangan Terlampir.

Apabila dikemudian hari ternyata ada permasalahan/gugatan dari pihak lain mengenai tanah tersebut, maka saya dan seluruh saksi-saksi yang telah membubuhkan tanda tangan/cap jempol kiri pada surat pernyataan ini, demi hukum bertanggungjawab dan bersedia diajukan kedepan siding pengadilan/kepada pihak berwenang dan menanggung sepenuhnya atas segala sebab akibat yang timbul dari gugatan pihak lain tersebut dan langsung sebagai tergugat tunggal.

Demikian Surat Pernyataan/Pengakuan ini saya perbuat dengan sebenarnya disertai pikiran yang sehat dan waras serta jujur ikhlas tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan sebagai bukti hukum bilamana dan kapan saja diperlukan.

Sihapas, 16 Februari 2013

Saya yang membuat

Pernyataan/Pengakuan

            FIRMAN SAIRUS HIA

SAKSI-SAKSI:                                                                        

1. Yanuari Gulo                      : …………………                 

2. Agustinus Waruwu             : …………………

3.                    Purba                : …………………

SEKT/GAMBAR LOKASI TANAH

         No m o r  :  593.2 /       / SKHM / KDS /II/2013

LOKASI TANAH      :

DUSUN                      : I (SATU)

U

DESA                         : SIHAPAS

KECAMATAN          : SUKA BANGUN

KABUPATEN           : TAPANULI TENGAH

LUAS TANAH          : + 360 M²

ATAS NAMA                        : FIRMAN SAIRUS HIA

 

                                               

                                                            JALAN SETAPAK

      12 METER

 

      12 METER

                                                          YANUARI GULO

SAKSI-SAKSI:                                                                        

1. Yanuari Gulo                      : …………………                 

2. Agustinus Waruwu             : …………………

3.                    Purba                : …………………

DIKETAHUI OLEH:

KEPALA DESA SIHAPAS

YANUARI GULO

SURAT PENYERAHAN TANAH DENGAN GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1.    Nama                        :       ALI PARDOSI

       Umur                        :       62 Tahun  

       Pekerjaan                  :       Petani/Pekebun

       Alamat                     :       Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Suka Bangun

                                          Kabupaten Tapanuli Tengah

       Selanjutnya disebut PIHAK I (PERTAMA)

2.    Nama                        :        NURHAMIDA PARDOSI

       Umur                        :  58 Tahun

       Pekerjaan                  :       Petani/Pekebun

       Alamat                     :       Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Suka Bangun

                                          Kabupaten Tapanuli Tengah

       Selanjutnya disebut PIHAK II (KEDUA)

Bahwa PIHAK I mengaku telah menyerahkan sebidang tanah perumahan kepada PIHAK II dengan ukuran 10 x 37 Meter atau seluas + 370 M²  (Tiga Ratus Tujuh Puluh Meter Persegi). Tanah yang diserahkan oleh PIHAK I kepada PIHAK II benar hak milik PIHAK I yang terletak di:

Dusun              : I (Satu)

Desa                : Tebing Tinggi

Kecamatan      : Suka Bangun

Kabupaten       : Tapanuli Tengah

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelah Utara      : Berbatasan dengan Jalan Umum                                          

Sebelah Selatan   : Berbatas dengan Tanah Milik                      Panjaitan          

Sebelah Timur     : Berbatas dengan Tanah Milik Nurman Nasution                 

Sebelah Barat      : Berbatas dengan Tanah Milik                      Panjaitan          

Dengan penyerahan tanah tersebut, PIHAK I mengaku telah menerima dari PIHAK II uang tunai sebagai ganti rugi sebesar Rp. 15.000.000.- (Lima Belas Juta Rupiah).

Maka sejak Surat Penyerahan Tanah dengan Ganti Rugi ini ditanda tangani, lepaslah hak PIHAK I atas tanah tersebut dan selanjutnya sah menjadi hak milik PIHAK II, dan karenanya sebagai keuntungan dan kerugian/beban atas kepemilikan tanah tersebut menjadi hak dan beban PIHAK II.

Demikianlah Surat Penyerahan Tanah dengan Ganti Rugi ini diperbuat dengan sebenarnya dengan hati yang tulus dan pikiran sehat tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan sebagai bukti hukum bilamana dan kapan saja diperlukan.

                                                                                        Tebing Tinggi, 30 Maret 2013

Yang Menerima,                                            Yang Menyerahkan,

     PIHAK II                                                           PIHAK I

           

 NURHAMIDA PARDOSI                                         ALI PARDOSI

SAKSI-SAKSI:                                                                                  DIKETAHUI OLEH,

1. Nurman Nasution    : …………………                              KEPALA DESA TEBING TINGGI

2.                  Panjaitan            : …………………

3. Sadar Nasution       : …………………

    (Kadus I Desa Tebing Tinggi)                                              PARLINDUNGAN HASIBUAN