Lampiran
7 PMA No. 2 Tahun 1990
- Pasal 3 –
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN :
SIHAPAS
KECAMATAN :
SUKA BANGUN
KABUPATEN/KOTAMADYA :
TAPANULI TENGAH
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.2/ 97/SKUN/KDS/IV/2013
Yang bertanda tangan di bahwa ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Nama Lengkap dan alias :
SUWARDI NDAHA
2. Jenis Kelamin :
Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Rianiate, 03-02-1992
4. Warga Negara :
Indonesia
5. Agama :
Katolik
6. Pekerjaan :
Wiraswasta
7. Tempat tinggal :
Dusun II, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
8. Bin/Binti :
AROJI NDUHU NDAHA
9. Status Perkawinan
a. Jika Pria, Terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa istrinya, : JEJAKA
b. Jika wanita, terangkan
perawan, atau janda :
10. Nama istri/suami terdahulu :
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat
sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Sihapas, 22 April 2013
Kepala
Desa/Lurah
YANUARI GULO
Lampiran 8 PMA No. 2
Tahun 1990
Pasal 8 ayat (1) huruf
a –
Model N2
KANTOR DESA/KELURAHAN :
SIHAPAS
KECAMATAN :
SUKA BANGUN
KABUPATEN/KOTAMADYA :
TAPANULI TENGAH
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor : 474.2/ 98/SKAU/KDS/IV/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Nama Lengkap dan alias : SUWARDI NDAHA
2. Tempat dan tanggal lahir : Rianiate, 03-02-1992
3. Warga Negara :
Indonesia
4. Agama : Katolik
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun II, Desa
Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria:
1. Nama Lengkap dan alias :
AROJI NDUHU NDAHA
2. Tempat dan tanggal lahir : Tumula, 15 April 1954
3. Warga Negara :
Indonesia
4. Agama : Katolik
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun II, Desa
Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias :
RIMAIDA PANGGABEAN
2. Tempat dan tanggal lahir : Hutabalang, 21 April 1966
3. Warga Negara :
Indonesia
4. Agama : Katolik
5. Pekerjaan : Tani
6. Tempat Tinggal : Dusun II, Desa Sihapas,
Kecamatan Suka Bangun
Demikianlah surat keterangan
ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Sihapas, 22 April 2013
Kepala
Desa/Lurah
YANUARI GULO
Lampiran 10 KMA 298
Tahun 2003
Pasal 8 ayat (1)
huruf d –
Model N-4
KANTOR DESA/KELURAHAN :
SIHAPAS
KECAMATAN :
SUKA BANGUN
KABUPATEN/KOTAMADYA :
TAPANULI TENGAH
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/ 99/SKTOT/KDS/IV/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa:
I. 1.
Nama Lengkap dan alias : AROJI NDUHU NDAHA
2. Tempat dan tanggal lahir : Tumula, 15 April 1954
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama :
Katolik
5. Pekerjaan :
Wiraswasta
6. Tempat
tinggal :
Dusun II, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
II. 1. Nama
lengkap dan alias : RIMAIDA PANGGABEAN
2. Tempat dan tanggal lahir : Hutabalang, 21 April 1966
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama :
Islam
5. Pekerjaan : Tani
6. Tempat Tinggal : Dusun II, Desa
Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
adalah benar
anak ayah kandung dan ibu kandung dari seorang:
1. Nama Lengkap dan alias :
SUWARDI NDAHA
2. Tempat dan tanggal lahir : Rianiate, 03-02-1992
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama :
Katolik
5. Pekerjaan :
Wiraswasta
6. Tempat
tinggal : Dusun
II, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
Demikianlah surat keterangan
ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Sihapas, 22 April 2013
Kepala
Desa/Lurah
YANUARI GULO
Lampiran
7 PMA No. 2 Tahun 1990
- Pasal 3 –
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN :
SIHAPAS
KECAMATAN :
SUKA BANGUN
KABUPATEN/KOTAMADYA :
TAPANULI TENGAH
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.2/ 100/SKUN/KDS/IV/2013
Yang bertanda tangan di bahwa ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Nama Lengkap dan alias : MARIUS ZEBUA
2. Jenis Kelamin :
Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir : 18 Tahun
4. Warga Negara :
Indonesia
5. Agama :
Katolik
6. Pekerjaan :
Petani
7. Tempat tinggal :
Dusun I, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
8. Bin/Binti :
BUALA ARO ZEBUA
9. Status Perkawinan
a. Jika Pria, Terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa istrinya, : JEJAKA
b. Jika wanita, terangkan
perawan, atau janda :
10. Nama istri/suami terdahulu :
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat
sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Sihapas, 22 April 2013
Kepala
Desa/Lurah
YANUARI GULO
Lampiran 8 PMA No. 2
Tahun 1990
Pasal 8 ayat (1)
huruf a –
Model N2
KANTOR DESA/KELURAHAN :
SIHAPAS
KECAMATAN :
SUKA BANGUN
KABUPATEN/KOTAMADYA :
TAPANULI TENGAH
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor : 474.2/ 101/SKAU/KDS/IV/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Nama Lengkap dan alias : MARIUS ZEBUA
2. Tempat dan tanggal lahir : 18 Tahun
3. Warga Negara :
Indonesia
4. Agama :
Katolik
5. Pekerjaan :
Petani
6. Tempat tinggal : Dusun I, Desa
Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria:
1. Nama Lengkap dan alias :
BUALA ARO ZEBUA
2. Tempat dan tanggal lahir : Majingo, 12 Oktober
1958
3. Warga Negara :
Indonesia
4. Agama :
Katolik
5. Pekerjaan :
Petani
6. Tempat tinggal : Dusun I, Desa
Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias :
SUDI LINA ZAI (ALM)
2. Tempat dan tanggal lahir : -
3. Warga Negara :
-
4. Agama :
-
5. Pekerjaan :
-
6. Tempat Tinggal :
-
Demikianlah surat keterangan
ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Sihapas, 22 April 2013
Kepala
Desa/Lurah
YANUARI GULO
Lampiran 10 KMA 298
Tahun 2003
Pasal 8 ayat (1)
huruf d –
Model N-4
KANTOR DESA/KELURAHAN :
SIHAPAS
KECAMATAN :
SUKA BANGUN
KABUPATEN/KOTAMADYA :
TAPANULI TENGAH
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/ 102/SKTOT/KDS/IV/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa:
I. 1.
Nama Lengkap dan alias : BUALA ARO ZEBUA
2. Tempat dan tanggal lahir : Majingo, 12 Oktober 1958
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama :
Katolik
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat
tinggal :
Dusun I, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
II. 1.
Nama lengkap dan alias : SUDI LINA ZAI (ALM)
2. Tempat dan tanggal lahir : -
3. Warga Negara : -
4. Agama : -
5. Pekerjaan : -
6. Tempat Tinggal : -
adalah benar
anak ayah kandung dan ibu kandung dari seorang:
1. Nama Lengkap dan alias :
MARIUS ZEBUA
2. Tempat dan tanggal lahir : 18 Tahun
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama :
Katolik
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat
tinggal : Dusun
I, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
Demikianlah surat keterangan
ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Sihapas, 22 April 2013
Kepala
Desa/Lurah
YANUARI GULO
No comments:
Post a Comment