Thursday, April 25, 2013

Model N2 (SURAT KETERANGAN NIKAH, ASAL-USUL, KETERANGAN TENTANG ORANG TUA)

Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990
     - Pasal 3 –
Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN        : SIHAPAS
KECAMATAN                                     : SUKA BANGUN
KABUPATEN/KOTAMADYA          : TAPANULI TENGAH

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.2/ 97/SKUN/KDS/IV/2013

Yang bertanda tangan di bahwa ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama Lengkap dan alias                           : SUWARDI NDAHA
2. Jenis Kelamin                                                                : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir                          : Rianiate, 03-02-1992
4. Warga Negara                                               : Indonesia
5. Agama                                                             : Katolik
6. Pekerjaan                                                       : Wiraswasta
7. Tempat tinggal                                             : Dusun II, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
8. Bin/Binti                                                          : AROJI NDUHU NDAHA
9. Status Perkawinan
a.   Jika Pria, Terangkan jejaka,            
duda atau beristri dan
berapa istrinya,                                    : JEJAKA
b.  Jika wanita, terangkan                     
perawan, atau janda                          :
10. Nama istri/suami terdahulu                  :

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Sihapas, 22 April 2013
Kepala Desa/Lurah




YANUARI GULO


Lampiran 8 PMA No. 2 Tahun 1990
Pasal 8 ayat (1) huruf a –
Model N2
KANTOR DESA/KELURAHAN        : SIHAPAS
KECAMATAN                                     : SUKA BANGUN
KABUPATEN/KOTAMADYA          : TAPANULI TENGAH

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor : 474.2/ 98/SKAU/KDS/IV/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama Lengkap dan alias           : SUWARDI NDAHA
2. Tempat dan tanggal lahir          : Rianiate, 03-02-1992
3. Warga Negara                               : Indonesia
4. Agama                                             : Katolik
5. Pekerjaan                                       : Wiraswasta
6. Tempat tinggal                             : Dusun II, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria:
1. Nama Lengkap dan alias           : AROJI NDUHU NDAHA
2. Tempat dan tanggal lahir          : Tumula, 15 April 1954
3. Warga Negara                               : Indonesia
4. Agama                                             : Katolik
5. Pekerjaan                                       : Wiraswasta
6. Tempat tinggal                             : Dusun II, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
dengan seorang wanita                 :
1. Nama lengkap dan alias            : RIMAIDA PANGGABEAN
2. Tempat dan tanggal lahir          : Hutabalang, 21 April 1966
3. Warga Negara                               : Indonesia
4. Agama                                             : Katolik
5. Pekerjaan                                       : Tani
6. Tempat Tinggal                             : Dusun II, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Sihapas, 22 April 2013
Kepala Desa/Lurah



YANUARI GULO
Lampiran 10 KMA 298 Tahun 2003
Pasal 8 ayat (1) huruf d –
Model N-4
KANTOR DESA/KELURAHAN        : SIHAPAS
KECAMATAN                                     : SUKA BANGUN
KABUPATEN/KOTAMADYA          : TAPANULI TENGAH

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/ 99/SKTOT/KDS/IV/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I.             1. Nama Lengkap dan alias           : AROJI NDUHU NDAHA
2. Tempat dan tanggal lahir          : Tumula, 15 April 1954
3. Warga Negara                               : Indonesia
4. Agama                                             : Katolik
5. Pekerjaan                                       : Wiraswasta
6. Tempat tinggal                             : Dusun II, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
II.            1. Nama lengkap dan alias            : RIMAIDA PANGGABEAN
2. Tempat dan tanggal lahir          : Hutabalang, 21 April 1966
3. Warga Negara                               : Indonesia
4. Agama                                             : Islam
5. Pekerjaan                                       : Tani
6. Tempat Tinggal                             : Dusun II, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun

adalah benar anak ayah kandung dan ibu kandung dari seorang:
1. Nama Lengkap dan alias           : SUWARDI NDAHA
2. Tempat dan tanggal lahir          : Rianiate, 03-02-1992
3. Warga Negara                               : Indonesia
4. Agama                                             : Katolik
5. Pekerjaan                                       : Wiraswasta
6. Tempat tinggal                             : Dusun II, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Sihapas, 22 April 2013
Kepala Desa/Lurah



YANUARI GULO


Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990
     - Pasal 3 –
Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN        : SIHAPAS
KECAMATAN                                     : SUKA BANGUN
KABUPATEN/KOTAMADYA          : TAPANULI TENGAH

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.2/ 100/SKUN/KDS/IV/2013

Yang bertanda tangan di bahwa ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama Lengkap dan alias                           : MARIUS ZEBUA
2. Jenis Kelamin                                                                : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir                          : 18 Tahun
4. Warga Negara                                               : Indonesia
5. Agama                                                             : Katolik
6. Pekerjaan                                                       : Petani
7. Tempat tinggal                                             : Dusun I, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
8. Bin/Binti                                                          : BUALA ARO ZEBUA
9. Status Perkawinan
a.   Jika Pria, Terangkan jejaka,            
duda atau beristri dan
berapa istrinya,                                    : JEJAKA
b.  Jika wanita, terangkan                     
perawan, atau janda                          :
10. Nama istri/suami terdahulu                  :

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Sihapas, 22 April 2013
Kepala Desa/Lurah




YANUARI GULO


Lampiran 8 PMA No. 2 Tahun 1990
Pasal 8 ayat (1) huruf a –
Model N2
KANTOR DESA/KELURAHAN        : SIHAPAS
KECAMATAN                                     : SUKA BANGUN
KABUPATEN/KOTAMADYA          : TAPANULI TENGAH

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor : 474.2/ 101/SKAU/KDS/IV/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama Lengkap dan alias           : MARIUS ZEBUA
2. Tempat dan tanggal lahir          : 18 Tahun
3. Warga Negara                               : Indonesia
4. Agama                                             : Katolik
5. Pekerjaan                                       : Petani
6. Tempat tinggal                             : Dusun I, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria:
1. Nama Lengkap dan alias           : BUALA ARO ZEBUA
2. Tempat dan tanggal lahir          : Majingo, 12 Oktober  1958
3. Warga Negara                               : Indonesia
4. Agama                                             : Katolik
5. Pekerjaan                                       : Petani
6. Tempat tinggal                             : Dusun I, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
dengan seorang wanita                 :
1. Nama lengkap dan alias            : SUDI LINA ZAI (ALM)
2. Tempat dan tanggal lahir          : -
3. Warga Negara                               : -
4. Agama                                             : -
5. Pekerjaan                                       : -
6. Tempat Tinggal                             : -

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Sihapas, 22 April 2013
Kepala Desa/Lurah



YANUARI GULO
Lampiran 10 KMA 298 Tahun 2003
Pasal 8 ayat (1) huruf d –
Model N-4
KANTOR DESA/KELURAHAN        : SIHAPAS
KECAMATAN                                     : SUKA BANGUN
KABUPATEN/KOTAMADYA          : TAPANULI TENGAH

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/ 102/SKTOT/KDS/IV/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I.             1. Nama Lengkap dan alias           : BUALA ARO ZEBUA
2. Tempat dan tanggal lahir          : Majingo, 12 Oktober  1958
3. Warga Negara                               : Indonesia
4. Agama                                             : Katolik
5. Pekerjaan                                       : Petani
6. Tempat tinggal                             : Dusun I, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
II.            1. Nama lengkap dan alias            : SUDI LINA ZAI (ALM)
2. Tempat dan tanggal lahir          : -
3. Warga Negara                               : -
4. Agama                                             : -
5. Pekerjaan                                       : -
6. Tempat Tinggal                             : -

adalah benar anak ayah kandung dan ibu kandung dari seorang:
1. Nama Lengkap dan alias           : MARIUS ZEBUA
2. Tempat dan tanggal lahir          : 18 Tahun
3. Warga Negara                               : Indonesia
4. Agama                                             : Katolik
5. Pekerjaan                                       : Petani
6. Tempat tinggal                             : Dusun I, Desa Sihapas, Kecamatan Suka Bangun
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Sihapas, 22 April 2013
Kepala Desa/Lurah



YANUARI GULO

No comments:

Post a Comment

Post a Comment