Thursday, April 25, 2013

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
KECAMATAN SUKA BANGUN
   DESA JANJI MARIA   Kode Pos. 22654
 

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor :             /               /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, KEPALA DESA JANJI MARIA, KECAMATAN SUKA BANGUN KABUPATEN TAPANULI TENGAH menerangkan:
Nama                           : ULONG SIANTURI
Umur                           : -
Agama                         : Kristen
Pekerjaan                     : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan       : Indonesia
Alamat                                    : Dusun I, Desa Janji Maria
  Kecamatan Suka Bangun
  Kabupaten Tapanuli Tengah

Bahwa nama tersebut di atas benar telah Meninggal Dunia pada:
Hari/tanggal                : Selasa, 30 Nopember 2004
Dikebumikan pada   :
Hari/Tanggal               : 04 Desember 2004
Di                                : Pekuburan Umum Dusun I, Desa Janji Maria

Selanjutnya diterangkan bahwa almarhum adalah suami dari:
Nama                           : REGENTI SIMANULLANG
Umur                           : 67 Tahun
Agama                         : Kristen
Pekerjaan                     : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan       : Indonesia
Alamat                                    : Dusun I, Desa Janji Maria
  Kecamatan Suka Bangun
  Kabupaten Tapanuli Tengah

Demikian Surat Keterangan Kematian ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.


DIKELUARKAN DI            : JANJI MARIA
PADA TANGGAL    : 06 MARET 2013

KEPALA DESA JANJI MARIA





SAUT HALOMOAN SINAGA


No comments:

Post a Comment

Post a Comment