SURAT KETERANGAN KEMATIAN

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN SUKA BANGUN

   DESA JANJI MARIA   Kode Pos. 22654

 

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :             /               /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, KEPALA DESA JANJI MARIA, KECAMATAN SUKA BANGUN KABUPATEN TAPANULI TENGAH menerangkan:

Nama                           : ULONG SIANTURI

Umur                           : -

Agama                         : Kristen

Pekerjaan                     : Petani/Pekebun

Kewarganegaraan       : Indonesia

Alamat                                    : Dusun I, Desa Janji Maria

  Kecamatan Suka Bangun

  Kabupaten Tapanuli Tengah

Bahwa nama tersebut di atas benar telah Meninggal Dunia pada:

Hari/tanggal                : Selasa, 30 Nopember 2004

Dikebumikan pada   :

Hari/Tanggal               : 04 Desember 2004

Di                                : Pekuburan Umum Dusun I, Desa Janji Maria

Selanjutnya diterangkan bahwa almarhum adalah suami dari:

Nama                           : REGENTI SIMANULLANG

Umur                           : 67 Tahun

Agama                         : Kristen

Pekerjaan                     : Petani/Pekebun

Kewarganegaraan       : Indonesia

Alamat                                    : Dusun I, Desa Janji Maria

  Kecamatan Suka Bangun

  Kabupaten Tapanuli Tengah

Demikian Surat Keterangan Kematian ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI            : JANJI MARIA

PADA TANGGAL    : 06 MARET 2013

KEPALA DESA JANJI MARIA

SAUT HALOMOAN SINAGA