SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari Almarhum  JUSULUDDIN PULUNGAN yang menyatakan dengan sesungnguhnya dan sanggup diangkat sumpah.

Bahwa Almarhum USULUDDIN PULUNGAN, Tempat Tinggal Terakhir di Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Suka Bangun, Kabupaten Tapanuli Tengah. Meninggal Dunia pada tanggal 26 April 2004. Semasa hidup Almarhum USULUDDIN PULUNGAN, menikah dengan seorang Perempuan bernama:

1.              NUR AINI LUBIS                                 Umur 49 Tahun, Bangsa/Agama Indonesia/Islam, Pekerjaan Petani,  Alamat Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Suka Bangun, Kabupaten                     Tapanuli Tengah.

Masa hidup, atas Perkawinan mereka telah dikaruniai 9 (Sembilan) orang anak yang masih hidup yakni:

1.              LUMRIA PULUNGAN                       Umur 34 Tahun, Bangsa/Agama Indonesia/Islam, Pekerjaan Petani, Alamat Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Suka Bangun, Kabupaten                    Tapanuli Tengah.

2.              RAHMAT EFENDI PULUNGAN    Umur 31 Tahun, Bangsa/Agama Indonesia/Islam, Pekerjaan Petani, Alamat Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Suka Bangun, Kabupaten                      Tapanuli Tengah.

3.              LUKMAN HAKIM PULUNGAN Umur 28 Tahun, Bangsa/Agama Indonesia/Islam, Pekerjaan Petani, Alamat Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Suka Bangun, Kabupaten                     Tapanuli Tengah.

4.              HASAN BASRI PULUNGAN            Umur 25 Tahun, Bangsa/Agama Indonesia/Islam, Pekerjaan Petani, Alamat Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Suka Bangun, Kabupaten                     Tapanuli Tengah.

5.              SABDAN PULUNGAN                        Umur 22 Tahun, Bangsa/Agama Indonesia/Islam, Pekerjaan Petani, Alamat Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Suka Bangun, Kabupaten                     Tapanuli Tengah.

6.              NASRUDIN PULUNGAN                   Umur 20 Tahun, Bangsa/Agama Indonesia/Islam, Pekerjaan Petani, Alamat Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Suka Bangun, Kabupaten                     Tapanuli Tengah.

7.              HASIAH PULUNGAN                        Umur 18 Tahun, Bangsa/Agama Indonesia/Islam, Pekerjaan Petani, Alamat Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Suka Bangun, Kabupaten                     Tapanuli Tengah.

8.              ARIFIN PULUNGAN                          Umur 15 Tahun, Bangsa/Agama Indonesia/Islam, Pekerjaan Petani, Alamat Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Suka Bangun, Kabupaten                     Tapanuli Tengah.

9.              SITI KHOLIJAH PULUNGAN        Umur 6 Tahun, Bangsa/Agama Indonesia/Islam, Pekerjaan Petani, Alamat Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Suka Bangun, Kabupaten                     Tapanuli Tengah.

Selanjutnya kami nyatakan bahwa selain dari nama-nama tersebut di atas tidak ada lagi ahli waris dari          Alm USULUDDIN PULUNGAN, apabila pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku tanpa ada melibatkan Pihak lain, baik Pemerintah Desa Tebing Tinggi, Kecamatan Suka Bangun, Kabupaten Tapanuli Tengah.

­

Demikian kami ahli waris dari mendiang USULUDDIN PULUNGAN, menyatakan dengan sebenarnya dan kami tanda tangani dihadapan saksi-saksi untuk kebenarannya.

Tebing Tinggi, 10 April 2013

Kami yang Menyatakan:

1.       NUR AINI LUBIS (Istri dari Alm. USULUDDIN PULUNGAN)                                 ___________

2.       LUMRIA PULUNGAN                       (Anak Kandung)                                                                 ___________

3.       RAHMAT EFENDI PULUNGAN     (Anak Kandung)                                                                 ___________

4.       LUKMAN HAKIM PULUNGAN     (Anak Kandung)                                                                 ___________

5.       HASAN BASRI PULUNGAN           (Anak Kandung                                                                   ___________

6.       SABDAN PULUNGAN                       (Anak Kandung)                                                                 ___________

7.       NASRUDIN PULUNGAN (Anak Kandung)                                                                 ___________

8.       HASIAH PULUNGAN                       (Anak Kandung)                                                                 ___________

9.       ARIFIN PULUNGAN                         (Anak Kandung)                                                                 ___________

10.    SITI KHOLIJAH PULUNGAN         (Anak Kandung)                                                                 ___________

Saksi-saksi :                                                                                                                   Tebing Tinggi, 10 April 2013

1.       Bahri Harahap                             ___________                                                                Diketahui Oleh,

2.       Kotan Siregar                                                              ___________                      Kepala Desa Tebing Tinggi

3.       Amran Pardosi                             ___________     

         PARLINDUNGAN HASIBUAN